Беременность и тиреотоксикоз

Во время беременности категорически противопоказано проведение сцинитграфии ЩЖ. Поэтому, с целью дифференциальной диагностики функциональной автономии узла и ДТЗ проводится исследование уровня АТ к рецепторам ТТГ. В случае выявления во время беременности крупного образования (более 1 см в диаметре) или роста узла, возможно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) на любом сроке.

Ведение данной патологии во время беременности обычно не требует назначения больших доз тиреостатической терапии. В связи с этим оперативное лечение откладывается на послеродовый или, даже, послелактационный период. Контроль гормонального фона зависит от компенсации тиреотоксикоза и может, на усмотрение лечащего врача, осуществляться 1 раз в 3-8 недель.

Помните, что тиреотоксикоз во время беременности представляет опасность, как для матери, так и для плода. В связи с этим, при возникновении жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца, тремор рук, внутреннюю дрожь в теле, необоснованное чувство тревоги, чувство жара, отсутствие прибавки массы тела или даже похудание, жидкий стул несколько раз в день необходимо выполнить гормональное исследование крови с целью исключения тиреотоксикоза.

Почему нарушается работа щитовидки при беременности

По статистике, у 0.05-0.4% женщин гипертиреоз и беременность протекают одновременно. У половины пациенток признаки гиперактивности щитовидки выражены слабо или отсутствуют. В большинстве случаев гестационный тиреотоксикоз носит транзиторный (временный) характер. После рождения ребенка гормональный фон стабилизируется, что ведет к восстановлению функций щитовидки.

В начале беременности происходит естественное повышение активности щитовидной железы, которая вырабатывает два йодсодержащих гормона:

Они принимают участие в сохранении желтого тела и беременности в первом триместре. Сразу после имплантации в матку эмбрион начинает выделять хорионический гонадотропин. Этот гормон стимулирует активность щитовидки матери, что ведет к увеличению уровня йодсодержащих гормонов в крови. Они обеспечивают нормальное развитие щитовидной железы у плода вплоть до 12 недели гестации.

После родоразрешения происходит реактивация иммунной системы, при которой нередко возникает послеродовой тиреоидит – временное воспаление ЩЖ, связанное с выработкой антител к клеткам тиреоидной ткани (тироцитам).

Только у 10% женщин тиреотоксикоз во время беременности связан с естественными физиологическими изменениями. Чаще всего гиперактивность железы вызывается фоновыми болезнями, возникшими еще до зачатия. Эндокринологи выделяют несколько факторов, провоцирующих гестационный тиреотоксикоз:

  • Чрезмерная стимуляция рецепторов тиреотропина (ТТГ). Передняя доля гипофиза выделят ТТГ, который стимулирует активность щитовидки. При опухолях и травмах мозга выделяется большое количество гормона, что приводит к повышению активности ЩЖ, чрезмерному синтезу Т3 и Т4. На 8-14 неделях беременности синтез йодсодержащих гормонов усиливает хорионический гонадотропин, который по химическому составу схож с ТТГ.
  • Разрушение тиреоцитов. У многих женщин после беременности возникает послеродовой тиреоидит. Он сопровождается воспалением и разрушением клеток ЩЖ, что ведет к высвобождению большого количества Т3 и Т4. Такие же процессы происходят при злоупотреблении препаратами лития, альфа-интерфероном.
  • Повышенный уровень йода в организме. Чрезмерное потребление йодсодержащих продуктов, витаминов и препаратов провоцирует гиперактивность щитовидной железы, что становится причиной тиреотоксикоза. Признаки болезни исчезают после нормализации уровня йода в крови.

В единичных случаях гипертиреоз во время беременности провоцируется вторичными опухолями в легких при карциноме щитовидки. Эти метастазы содержат тироциты, которые продолжают вырабатывать йодсодержащие гормоны.

Транзиторный тиреотоксикоз наблюдается у женщин с гипотиреозом при передозировке левотироксином и другими заменителями Т3 или Т4.

Тиреотоксикоз и беременность

Повышение функции щитовидной железы (ЩЖ) называется тиреотоксикозом. Данное состояние во время беременности встречается достаточно редко. Однако, правильная диагностика и лечение гипертиреоза у беременных — непростая задача. При его выявлении потребуется наблюдение высококвалифицированного эндокринолога, имеющего опыт ведения данной категории больных. Хотелось бы отметить, что назначение препаратов содержащих йод при повышенной функции ЩЖ категорически противопоказано.

Итак, тиреотоксикоз при беременности может быть обусловлен следующими состояниями:

Симптомы

Одним из ярко выраженных симптомов тиреотоксикоза является тошнота и рвота. Но в то же время эти признаки характерны для беременности. В связи с этим диагностика заболевания исключительно по этому признаку затруднена.

Кроме рвоты существуют следующие симптомы:

  • жар;
  • повышенная потливость;
  • рост щитовидки;
  • изменение эмоционального фона;
  • повышенная частота сокращений сердца.

При нормальном развитии беременности эти симптомы также достаточно распространены. Поэтому диагностика заболевания невозможна только по изучению симптомов, обязательно проведение инструментальной диагностики, определение уровня тиреоидных гормонов.

Симптоматика

Первым симптомом, указывающим на тиреотоксикоз, является рвота и тошнота. Но так как при беременности такие явления наблюдаются и без аутоиммунных патологий, диагностика становится более осложненной.

Специфичными признаками является потливость, быстрая усталость, учащенное сердцебиение, эмоциональная нестабильность, увеличение щитовидной железы в размерах. Но такие симптомы также наблюдаются при беременности.

Поэтому диагностирование заболевания возможно только при проведении лабораторной диагностики, иначе врач просто принимает симптоматику за токсикоз при беременности. Следует обратить внимание на то, что длительное течение тиреотоксикоза без соответствующего лечения может привести к ранним родам или самопроизвольному прерыванию беременности, а также к развитию врожденных патологий у ребенка.

Транзиторный гестационный гипертиреоз.

Во время I триместра беременности, в связи со стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ) на ЩЖ, возможно развитие транзиторного гестационного гипертиреоза. Это состояние является физиологическим и не требует лечения. Так, у 2% беременных при обследовании выявляется низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ ) и повышенный уровень свободной фракции тироксина (Т4св). Клинически транзиторный гестационный гипертиреоз часто никак себя не проявляет, в редких случаях возможны незначительные проявления тиреотоксикоза. При подобном состоянии ТТГ и Т4св обычно незначительно выходят за границы нормы. Однако, иногда, уровень свободного тироксина может достигать 30-40 пкмоль/л. В этом случае потребуется дифференцировать данное состояние с истинным тиреотоксикозом.

Последствия заболевания и прогноз

При условии постоянного наблюдения у врача и своевременного лечения прогноз заболевания благоприятный.

В некоторых случаях у новорожденных все же развивается транзиторный неонатальный тиреотоксикоз. Это связано с тем, что хотя при лечении болезни во время беременности и назначались минимальные дозы тиреостатиков, они все же проникали в незначительном количестве в плод. В большинстве случаев этот вид заболевания у детей проходит через несколько месяцев.

Возможно развитие врожденного тиреотоксикоза у ребенка не только у больных болезнью Грейвса мам, но и у женщин, у которых тиреотоксикоз при беременности отсутствовал. Это связано с тем, что высокий показатель тиреостимулирующих антител может быть и у женщин, у которых нет тиреотоксикоза. А именно эти антитела и приводят к развитию болезни у ребенка.

Иногда возможно развитие гипотиреоза и зоба у ребенка. В отдельных случаях это происходит еще во время беременности. Тогда рекомендуется не допускать до родов природным способом, а использовать кесарево сечение, поскольку значительный рост щитовидки у плода приводит к разгибанию его головы, вследствие чего возможно лобное предлежание. При таком положении плода роды природным путем затруднены.

При отсутствии надлежащего лечения тиреотоксикоза прогноз беременности неблагоприятный, поскольку возможно преждевременное прерывание или преждевременные роды. Также существует значительный риск для жизни мамы.

Описание заболевания

Тиреотоксикозом называют такое состояние пациента, при котором наблюдается повышение концентрации тиреоидных гормонов в плазме крови. Термином также обозначают постоянное повышение уровня свободных тиреоидных единиц в крови.

Нередко для описания такой клинической картины пользуются термином гипертиреоз, но следует понимать, что данный термин обозначает не только повышение концентрации гормонов в крови, но и активизацию чрезмерного синтеза и секреции. Гипертиреоз может возникать при беременности достаточно часто, в отличие от тиреотоксикоза.

Тиреотоксикоз и беременность: симптомы, опасность для женщины и плода

Во время вынашивания ребенка в организме женщины происходит серьезная гормональная перестройка, что может спровоцировать такое явление, как тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз представляет собой совокупность симптомов, вызванных переизбытком тиреоидных гормонов в крови. Это заболевание иногда называют гипертиреозом, но этот термин подходит только в том случае, если это не физиологический тиреотоксикоз беременных, который не нуждается в лечении.

Тиреотоксикоз беременных

  • Что такое Тиреотоксикоз беременных
  • Патогенез (что происходит?) во время Тиреотоксикоза беременных
  • Симптомы Тиреотоксикоза беременных
  • Диагностика Тиреотоксикоза беременных
  • Лечение Тиреотоксикоза беременных
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Тиреотоксикоз беременных

Чем опасно заболевание

Гиперактивность щитовидной железы при беременности оказывает негативное влияние на плод и организм матери. Гипертиреоз в 1 триметре провоцирует ранний токсикоз, который проявляется неукротимой рвотой, снижением АД, слюнотечением.

Последствия тиреотоксикоза для матери и плода:

  • угроза прерывания беременности;
  • сердечная недостаточность;
  • отслойка плаценты;
  • преждевременные роды;
  • мертворождение;
  • гипертензия;
  • гестоз.

Патология ЩЖ во время беременности чревата тиреотоксическим кризом у матери. Он сопровождается лихорадкой, бредом, аритмией, коматозным состоянием. Неадекватное лечение тиреотоксикоза антитиреоидными средствами опасно гипотиреозом и нетоксическим зобом у ребенка.

Особенности лечения

При обнаружении заболевания в средней форме тяжести, максимальная первичная доза пропилтиоурацила должна быть двести миллиграмм в сутки, причем, прием разделяют на четыре раза.

При данной схеме лечения, снижение уровня свободного тироксина до верхнего предела нормы наблюдается уже спустя месяц. Затем дозировка снижается до поддерживающей, в размере не более ста миллиграмм в день.

Концентрацию свободного тироксина в крови анализируют каждый месяц. Отмечено, что при этом дозировка препаратов постепенно снижается и достигает не более двадцати пяти миллиграмм в сутки.

Объяснить такое течение заболевания можно тем, что при беременности снижается формирование антител к рецепторам тиреотропного гормона, а также увеличивается связывание белками-переносчиками свободных гормонов, что закономерно снижает концентрацию в крови последних.

Хирургическое лечение

Единственным показанием к проведению операции является невосприимчивость к производным имидазола или пропилурацилу, а также другим тиреостатикам, если есть возможность регулировать их дозировку и концентрацию.

Чаще всего заболевание поддается медикаментозному лечению, а при необходимости операция проводится только, начиная с двенадцатой недели, во втором триместре. Предварительно врач должен испытать любые пути консервативного лечения.

Тиреотоксикоз при беременности

Тиреотоксикоз и беременность достаточно редко протекают одновременно. Такое сочетание встречается лишь в единичных случаях на тысячи, и тем не менее, не является причиной, обязующей прерывать беременность, так как существуют современные и достаточно лояльные методики лечения.

Методы лечения

В первом триместре беременности использование лекарственных препаратов практически исключено, так как многие их них способны преодолевать плацентарный барьер, попадать в кровоток. При легком тиреотоксикозе антитиреоидные препараты не назначают, кроме того, состояние беременности уже само по себе положительно влияет на динамику лечения.

Основные принципы медикаментозного лечения во время беременности:

  • Форма препаратов, в основном, пероральная, в форме таблеток.
  • Действующие вещества – производные имидазола или пропилтиоурацила, торговые названия: Мерказолил, Тиамазол.
  • Беременным чаще назначают именно пропилтиоурацил, так как он в меньшей мере способен проникать через плаценту.
  • Доза лекарства должна быть подобрана так, чтобы поддерживать уровень Т4 на верхней границе нормального диапазона или несколько выше него, в противном случае, при назначении слишком больших доз препаратов, возможно достижение препаратами плода и развитие у него зоба.

Общие принципы терапии тиреотоксикоза при беременности:

  • Каждый месяц пациентка должна проходить лабораторное исследование крови на концентрацию свободного тироксина.
  • Наиболее щадящим препаратом является пропилтиоурацил.
  • При первичном тиреотоксикозе и при нетяжелых формах назначается двести миллиграмм препарата четырежды в день.
  • Если при следующем обследовании крови обнаруживается снижение уровня тироксина, дозировка препарата снижается до пятидесяти миллиграмм в сутки.
  • Нет необходимости в частом исследовании и снижении уровня тиреотропного гормона.
  • Многим больным показана заместительная терапия, заключающаяся в назначении левотироксина, но во время беременности применять заместительную терапию категорически запрещено.
  • Если происходит резкое падение уровня тироксина в крови, препарат отменяют и назначают лишь при рецидиве.
  • В послеродовой период у ста процентов рожениц обнаруживается рецидив заболевания, купирующийся назначением аналогичных препаратов.
  • При увеличении сроков беременности снижается тяжесть заболевания и зависимость от тиреостатика, к третьему триместру у многих женщин пропадает необходимость в приеме препарата.

  • Во время грудного вскармливания разрешен прием низких доз пропилурацила, до ста миллиграмм в сутки, что никак не отразится на кормлении и не навредит ребенку.

Лечение

Если болезнь Грейвса обнаружена на стадии беременности, рекомендуется применение консервативного метода терапии, цель которой состоит в поддержке эутиреоидного состояния женщины вплоть до родов.

Для лечения используются тиреостатические препараты в форме таблеток. Рекомендуется использование пропилтиоурацила, поскольку он в меньшей степени проникает через плаценту в плод.

Дозировка препарата должна подбираться индивидуально и зависит от показателей уровня гормонов в крови. Следует назначать минимальную норму препарата, достаточную для приведения уровня гормонов до максимальной отметки нормы. После достижения максимальной отметки дозировку нужно понизить до той степени, когда уровень гормонов будет стабильно держаться верхней отметки нормы. В противном случае возможно возникновение зоба у ребенка.

Течение беременности должно проходить под наблюдением врача с ежемесячным определением уровня гормонов.

Во второй половине беременности уровень тиреотоксикоза, как правило, уменьшается, поэтому нужно проводить коррекцию доз тиреостатических препаратов, вплоть до их полной отмены.

В случае непринятия организмом матери тиреостатических препаратов рекомендуется хирургическое лечение.
Операция на щитовидной железе не несет опасности для матери и плода во втором триместре. Во всех остальных случаях нужно руководствоваться правилом меньшей опасности. Если дальнейшее развитие тиреотоксикоза при беременности может принести больше вреда, чем операция, проводят хирургическое вмешательство, если меньшую, ждут наступление более благоприятного времени.

Более тяжелое течение тиреотоксикоза происходит после трех месяцев после родов. Как правило, этого времени хватает для первоначального грудного вскармливания. После наступления криза нужно проводить повторное лечение тиреостатиками, поэтому грудное вскармливание в это время нужно прекратить.

Возможна ли беременность при гипертиреозе, как протекает вынашивание и нужно ли лечить тиреотоксикоз

Гестационный тиреотоксикоз – увеличение концентрации йодсодержащих гормонов, связанное с беременностью. Проявляется потливостью, снижением массы тела, тахикардией, раздражительностью, тремором рук. Тиреотоксикоз и беременность тесно взаимосвязаны, так как гормональная перестройка организма после зачатия чревата некорректной работой щитовидной железы. Болезнь диагностируется у 0.4% беременных женщин. Иногда симптомы тиреотоксикоза проявляются после родов вследствие аутоиммунных нарушений.

Можно ли забеременеть при тиреотоксикозе

Беременность при тиреотоксикозе возможна. Но при повышенном содержании Т3 и Т4 в крови нарушается имплантация эмбриона в матку, что чревато самопроизвольным абортом. У 1/3 пациенток некомпенсированный гипертиреоз ведет к замедлению синтеза половых гормонов, вследствие чего возникает бесплодие.

По статистике, в более 80% случаев после лечения тиреотоксикоза согласно рекомендации эндокринолога возможно планировать беременность. При адекватном контроле уровня Т3 и Т4 риск осложнений при вынашивании и в родах снижается на 75%.

Беременность без отлагательств могут планировать женщины с:

  • эутиреоидным одно- или многоузловым зобом;
  • носительством антител к ЩЖ без признаков гормонального дисбаланса;
  • успешно пролеченным первичным гипотиреозом.

Чтобы предотвратить негативные последствия для плода и матери, необходимо в течение всего гестационного периода контролировать работу щитовидки. Для этого в каждом триметре сдают анализ на ТТГ и свободный Т4. Грамотное ведение беременности исключает риск врожденных патологий у ребенка и тяжелых родов.

Возможные осложнения

При отсутствии адекватного лечения, ибо при неправильном назначении схемы или препарата, возможны развития достаточно опасных осложнений. В первую очередь, страдает материнский организм, в котором может наблюдаться артериальная гипертензия, ранние роды, отслаивание плаценты или подтекание околоплодных вод.

Возможно развитие анемии, сердечной недостаточности и кризового состояния, при котором требуется немедленное лечение и госпитализация больной.

У плода могут быть гораздо более серьезные осложнения, так как щитовидная железа уже сформирована и начинает функционировать, но во многом зависит от гормонального фона матери.

В частности, у плода может развиваться тиреотоксикоз, аномалии развития органов и пороки. Дети рождаются с низким весом, выраженной внутриутробной задержкой развития. Не исключено мертворождение.

В противовес стоит отметить, что такими осложнениями страдают лишь 1% детей, рожденных женщинами с тиреотоксикозом при беременности. Потому при обнаружении ярко выраженного токсикоза лучше сдать анализы заранее и начать лечение как можно раньше.

Что такое Тиреотоксикоз беременных

Синдром тиреотоксикоза является собирательным понятием, которое включает состояния, протекающие с клинической картиной, обусловленной избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови. Термин «тиреотоксикоз» обозначает патологическое состояние, вызванное стойким повышением уровня свободных тиреоидных гормонов в крови. Иногда для обозначения этого состояния используют термин «гипертиреоз/гипертиреоидизм» — состояние, связанное с увеличением уровня свободных тиреоидных гормонов в крови и с повышенным их синтезом и секрецией щитовидной железой. Тем не менее термин «тиреотоксикоз» более адекватно отражает суть заболевания, поскольку гипертиреоз бывает и в нормальных условиях, например при беременности.

Патогенез (что происходит?) во время Тиреотоксикоза беременных

Известные в настоящее время заболевания, сопровождающиеся клинической картиной тиреотоксикоза, подразделяют на две группы.

  • Тиреотоксикоз, сочетающийся с гипертиреоидизмом:
    • тироксическая аденома;
    • многоузловой токсический зоб;
    • тиротропинома;
    • трофобластическая опухоль;
    • аденоматозные разрастания яичника при его атрофии и склерозе;
    • рак щитовидной железы;
    • гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита;
    • диффузный токсический зоб.
  • Тиреотоксикоз, протекающий без гипертиреоидизма:
    • подострый тиреоидит;
    • послеродовой и безболезненный тиреоидит;
    • радиационный тиреоидит;
    • тиреоидит, вызванный приемом амиодарона или α-интерферона.

Патологический тиреотоксикоз во время беременности развивается относительно редко. Его распространенность составляет 1-2 случая на 1000 беременностей. Практически все случаи гипертиреоза у беременных связаны с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса). Болезнь Грейвса — это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся увеличением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией.

По современным представлениям, выявление у пациентки болезни Грейвса не является противопоказанием для пролонгирования беременности. Следует отметить, что тиреотоксикоз в меньшей степени, чем гипотиреоз, приводит к снижению фертильности. Однако у женщин со среднетяжелым и тяжелым течением болезни бесплодие развивается почти в 90 % случаев.

Симптомы Тиреотоксикоза беременных

Одним из первых признаков тиреотоксикоза на фоне беременности часто является рвота беременных. При этом диагностика тиреотоксикоза может быть затруднена, так как беременность часто и без патологии щитовидной железы осложняется рвотой в ранние сроки. Характерные симптомы тиреотоксикоза — потливость, чувство жара, сердцебиение, нервозность, увеличение железы — также часто встречаются при нормально протекающей беременности. Однако специфичные для болезни Грейвса глазные симптомы могут быть ключом к диагнозу, но для точного заключения о наличии заболевания требуется проведение анализов крови с определением уровней тиреоидных гормонов и ТТГ.

Длительно существующий тиреотоксикоз опасен развитием невынашивания беременности, врожденных уродств у ребенка. Тем не менее при правильном и своевременном лечении тиреостатическими препаратами риск указанных осложнений не выше, чем у здоровых женщин.

Диагностика Тиреотоксикоза беременных

Диагностика болезни Грейвса во время беременности основывается на комплексе клинических данных и результатов лабораторно-инструментального исследования, причем наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой болезни Грейвса и транзиторного гестационного гипертиреоза. Транзиторный гестационный гипертиреоз не требует какого-либо лечения и постепенно с увеличением срока беременности проходит самостоятельно.

Лечение Тиреотоксикоза беременных

При впервые выявленной во время беременности болезни Грейвса всем пациенткам показано проведение консервативного лечения. В качестве единственного показания для оперативного лечения на фоне беременности в настоящее время рассматривается непереносимость тиреостатиков. Сразу же после операции беременным назначают L-тироксин в дозе 2,3 мкг/кг массы тела.

При нелеченом и неконтролируемом диффузном токсическом зобе имеется большая вероятность спонтанного прерывания беременности. В связи с этим терапию необходимо проводить так, чтобы на протяжении всей беременности поддерживалось эутиреоидное состояние при использовании наименьших доз антитиреоидных препаратов.

В течение I триместра беременности применение любых лекарственных препаратов крайне нежелательно в связи с возможным их тератогенным влиянием. Поэтому при тиреотоксикозе легкой степени антитиреоидных препаратов можно не назначать. Более того, беременность сама по себе оказывает положительное влияние на течение диффузного токсического зоба, что проявляется в необходимости снижения дозы или даже отмены антитиреоидных препаратов в III триместре.

Стандартное лечение проводят таблетированными тиреостатическими препаратами: производными имидазола (тиамазол, мерказолил) или пропилтиоурацилом, причем последний является препаратом выбора во время беременности, так как в меньшей степени проникает через плаценту и достигает организма плода. Дозу препарата подбирают так, чтобы поддерживать уровень тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или несколько выше ее, так как в больших дозах, которые полностью нормализуют уровень Т4, эти препараты проникают через плаценту и могут приводить к снижению тиреоидной функции и к формированию зоба у плода. Основной целью тиреостатической терапии во время беременности является поддержание уровня свободного Т4 на верхней границе нормы (21 ммоль/л).

Принципы лечения болезни Грейвса во время беременности состоят в следующем:

  • Необходимо ежемесячно определять уровень свободного Т4.
  • Препаратом выбора является пропилтиоурацил.
  • При тиреотоксикозе средней тяжести, впервые выявленном во время беременности, пропилтиоурацил назначают в дозе 200 мг в день в 4 приема.
  • После снижения уровня свободного Т4 до верхней границы нормы дозу пропилтиоурацила сразу снижают до поддерживающей (25- 60 мг/сут).
  • Добиваться нормализации уровня ТТГ и часто исследовать этот показатель нет необходимости.
  • Назначение L-тироксина (схема «блокируй и замещай») во время беременности не показано.
  • При чрезмерном снижении уровня свободного Т4 тиреостатик отменяется и при необходимости назначается вновь.
  • С увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, у большинства беременных в III триместре беременности пропилтиоурацил отменяют.
  • После родов (через 2-3 мес) в 100 % случаев развивается рецидив тиреотоксикоза, требующий назначения тиреостатика.
  • При приеме малых доз пропилтиоурацила (100 мг/сут) грудное вскармливание безопасно для ребенка.

При тиреотоксикозе средней тяжести стартовая доза пропилтиоурацила не должна превышать 200 мг в день (по 50 мг 4 раза в день). На фоне приема такой дозы уровень свободного Т4 в подавляющем большинстве случаев приходит к верхней границе нормы через 3-4 нед. После того как это произойдет, дозу пропилтиоурацила необходимо снизить до поддерживающей, которая вначале составляет 50-75 мг в день. Уровень свободного Т4 необходимо контролировать ежемесячно, при этом доза тиреостатика, как правило, ежемесячно уменьшается и достигает 25- 50 мг в день. Закономерное уменьшение выраженности тиреотоксикоза при болезни Грейвса и снижение потребности в тиреостатике объясняется тем, что беременность сопровождается физиологической иммуносупрессией и снижением продукции антител к рецептору ТТГ, во-вторых, значительно увеличивается связывающая способность белков-переносчиков гормонов, что приводит к снижению свободных фракций Т3 и Т4.

Кроме того, во время беременности изменяется баланс соотношения антител, блокирующих и стимулирующих рецепторы ТТГ.

При наличии показаний операция на щитовидной железе может быть проведена во время беременности, но в настоящее время назначается пациенткам только при невозможности консервативного лечения. Операция безопасна во II триместре беременности (между 12 и 26 нед).

После родов, обычно спустя 2-4 мес, происходит утяжеление тиреотоксикоза, требующее назначения тиреостатиков. Однако зачастую светлого промежутка бывает достаточно для безопасного грудного вскармливания. При необходимости назначения тиреостатиков и в послеродовом периоде пациентка может кормить грудью ребенка, если она принимает умеренную или низкую дозу тиамазола.

Проблемы лечения болезни Грейвса во время беременности в отдельных случаях не ограничиваются ликвидацией тиреотоксикоза у женщины. Поскольку стимулирующие антитела к рецептору ТТГ проникают через плаценту, они могут вызывать транзиторный гипертиреоз у плода и новорожденного. Транзиторный неонатальный тиреотоксикоз встречается всего у 1 % детей. К признакам неонатального тиреотоксикоза у плода относятся увеличение щитовидной железы, по данным УЗИ, тахикардия более 160 уд/мин, задержка роста и повышение двигательной активности. В этих случаях беременной целесообразно назначать большие дозы тиреостатика при необходимости в сочетании с L-тироксином для поддержания у нее эутиреоза. Тем не менее чаще транзиторный гипертиреоз развивается после родов и проявляется сердечной недостаточностью, зобом, проптозом, желтухой и тахикардией.

Необходимо помнить, что если женщина ранее оперировалась или получала лечение радиоактивным йодом по поводу болезни Грейвса, то она может иметь в крови тиреостимулирующие антитела при отсутствии повышения функции щитовидной железы. В такой ситуации у новорожденного все же может возникнуть неонатальный тиреотоксикоз, даже если у матери тиреотоксикоз отсутствует.

Как выявляют гипертиреоз беременных

Тиреотоксикоз проявляется неспецифическими симптомами, но после сбора анамнеза диагностика не представляет трудностей. Для выявления гиперактивности железы в период беременности женщинам назначают:

  • Анализ на йодсодержащие гормоны. В случае субклинического течения тиреотоксикоза Т3 и Т4 остаются в пределах нормы. При манифестной форме содержание йодсодержащих гормонов увеличивается.
  • Анализ на тиреотропин. ТТГ при беременности снижается, если уровень Т3 и Т4 возрастает. Уменьшение его концентрации указывает на гиперактивность щитовидки.
  • Тест на антитела к рецепторам ТТГ. Наличие антител в крови свидетельствует об аутоиммунном поражении ЩЖ.
  • УЗИ щитовидки. По эхопризнакам определяют объем железы, наличие в ней новообразований. При обнаружении узлов проводят тонкоигольную биопсию на предмет ракового поражения тиреоидной ткани.

При беременности не применяются радиационные методы исследования, что связано с повреждающим действием ионизирующего излучения на плод.

Что происходит в организме

Клиническая картина тиреотоксикоза может указывать на несколько видов заболеваний. В частности, различают две больших группы гормональных отклонений, которые проявляются выраженной симптоматикой этого заболевания.

К первой группе относят тиреотоксикоз, который сочетается с гипертиреоидитом. Это может быть многоузловой зоб, токсический зоб, тиротропинома, разрастания яичника из-за аденомы или при его атрофии.

Ко второй группе относят заболевание, не отягощенное гипертиреозом. Это подострая форма тиреоидита, радиационный и безболезненный тиреоидит, а также нарушения, вызванные длительным приемом интерферона.

Первая группа встречается при беременности еще реже. Чаще всего заболевание вызвано диффузным токсическим зобом. Это заболевание также называют болезнью Грейвса.

По сути, эта патология означает выработку иммунной системой антител, уничтожающих рецепторы тиреотропного гормона, что проявляется в изменении очертаний и размеров щитовидной железы.

Сегодня такой диагноз не является противопоказанием для беременности и не является причиной для прерывания беременности. Если же у женщины наблюдается тяжелая форма аутоиммунной патологии, в девяноста процентах случаев возможно бесплодие до устранения заболевания.

Симптомы гипертиреоза у беременных

Гипертиреоз при беременности классифицируют с учетом выраженности симптоматической картины:

  • Субклинический. Бессимптомная форма тиреотоксикоза. Активность ЩЖ повышается незначительно, поэтому вероятность акушерских осложнений низкая.
  • Манифестный. Симптомы выражены ярко. В анализе крови гипертиреоз проявляется повышенным содержанием Т4 на фоне сниженного ТТГ.
  • Осложненный. Йодсодержащие гормоны оказывают токсическое действие на организм женщины и плод, что осложняет течение беременности. У пациентки выявляются сердечная недостаточность, нарушения метаболизма.

Признаки тиреотоксикоза при беременности не зависят от причин, вызвавших повышение Т3 и Т4. При латентной форме появляются симптомы, связанные с ускорением обмена веществ:

  • мышечная слабость;
  • повышение температуры;
  • снижение массы тела;
  • одышка;
  • быстрая утомляемость.

При манифестном гипертиреозе во время беременности женщин беспокоят:

  • тошнота;
  • суетливость и раздражительность;
  • усиленный аппетит;
  • тремор рук;
  • тахикардия;
  • рвотные позывы;
  • тревожность;
  • частые позывы к дефекации;
  • ощущения сердцебиения.

При диффузном разрастании тиреоидной ткани объем ЩЖ увеличивается, на что указывает утолщение шеи. В случае формирования гормонально-активных новообразований прощупываются плотные узлы. Если тиреотоксикоз возник на фоне Базедовой болезни, клиническая картина пополняется:

  • слезотечением;
  • светобоязнью;
  • выпучиванием глаз.

Более 60% пациенток с токсическим зобом жалуется на умеренные или сильные боли в глазницах, двоение в глазах.

Диагностика заболевания

Для постановки правильного диагноза пациентка направляется на сдачу анализа на гормоны щитовидной железы. В частности, сдается кровь из вены, а эндокринолога интересуют такие показатели, как уровень ТТГ, Т3, Т4 и АТ-ТПО.

Иногда диагностика во время вынашивания затрудняется гестационным гипертиреозом, который встречается часто среди беременных женщин и проходит без лечения по мере увеличения сроков вынашивания.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Материнство